ד' (72, שמה המלא שמור במערכת) מתל אביב הייתה בטוחה שביטוח הבריאות המקיף שיש לה בקופת החולים מכבי מכסה
אותה בכל מצב, אך התברר לה בנסיבות מצערות כי לא כך הדבר.
לפני שבועיים אובחן גידול סרטני בכלייתה של ד' והיא נאלצה לעבור ניתוח מיידי בבית החולים אסותא ברמת החי"ל. ע', בנה של ד' מתלונן: "אמי מחזיקה בביטוח המקיף ביותר שקיים בקופת החולים מכבי. הסכום הכולל של הניתוח היה 18 אלף שקל, מתוכם 8,000 שקל עלות האשפוז. בחוזה המפרט את תנאי השתתפות מכבי מצוין כי הקופה משתתפת בעלות האשפוז וכך גם נאמר לנו לפני הניתוח".
ע' שילם מראש את הסכום וציפה לקבל החזר מקופת החולים בעבור העלויות השונות שנבעו מהאשפוז. להפתעתו, במכבי סירבו לשלם: "אני לא מבין למה לקוח שמשלם כל חודש עבור ביטוח מקיף לא מקבל את המגיע לו ברגע האמת. אני מרגיש שמנצלים את מצוקתנו. במקרי חירום, כשאנחנו לא עושים חשבון, פתאום מגלים שאנחנו צריכים לשלם עשרות אלפי שקלים".
לדבריו הוא ניסה כמה פעמים לברר את העניין בקופה אך לא קיבל תשובות ברורות. ע' מוסיף: "הם אמרו לי שיש שיקולים שונים באחוזי ההשתתפות של קופת החולים בין המטופלים השונים והם סודיים. כמו כן, קיים הסכם סודי בין
קופת חולים מכבי לבין אסותא ולכן לא אוכל לקבל פירוט לגבי הסכום שנדרשתי לשלם. נאמר לי כי הניתוח להסרת הגידול מהכליה הוא ניתוח חריג ולכן הסכום גבוה. לצערי, ניתוחים להסרת גידול סרטני אינם חריגים, וממש לא ברורה לי הטענה הזו".
עידו הדרי, דובר וממונה על קשרי ממשל מכבי שירותי בריאות: "חשוב לנו להעביר מידע שקוף, מפורט ומדויק לחברי מכבי, ולמדנו גם ממקרה זה כיצד ניתן עוד לשפר את התהליך. אנחנו מעבירים אל כל מטופל לפני ניתוח את הערכת העלות עבורו וכך עשינו גם במקרה זה, כאשר כמה ימים לפני הניתוח העברנו אל בנה של המנותחת הודעת מייל ובה מכתב מפורט.
"'מגן זהב' של מכבי מאפשר לחברים מימון מלא לשכר מנתח שבהסכם ומימון משמעותי בשכר מנתח פרטי ובעבור האשפוז בבית חולים פרטי. מכבי השתתפה בכמחצית משכר המנתח הפרטי, ושילמה גם בעבור האשפוז לאסותא סכום גבוה באופן משמעותי מהסכום ששילם המבוטח. אנו מאחלים למבוטחת בריאות טובה ונשמח לעמוד לרשותה בכל עניין".
